Χειρουργική ΩΡΛ: αδενοτομή – αμυγδαλεκτομή – τυμπανοτομή με τοποθέτηση σωληνίσκου αερισμού

H αμυγδαλεκτομή και η αδενοτομή αποτελούν τις πιο συχνές χειρουργικές επεμβάσεις στην παιδική ηλικία.

Ποιες είναι οι συχνότερες ενδείξεις;

Οι δύο συχνότερες ενδείξεις για αμυγδαλεκτομή είναι διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο και οι επαναλαμβανόμενες αμυγδαλίτιδες. Έτσι η συχνότερη πλέον ένδειξη για αμυγδαλεκτομή – με ταυτόχρονη ίσως αδενοτομή (κρεατάκια) – τη σύγχρονη εποχή, είναι οι διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου όπως είναι οι άπνοιες, υπόπνοιες, και το ροχαλητό. Οι αμυγδαλές ( μαζί και οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις) σε περίπτωση υπερτροφίας τους προκαλούν απόφραξη της ανώτερης αεροφόρου οδού ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του ύπνου, όταν το μυικό σύστημα βρίσκεται σε χαλάρωση. Οι γονείς στην περίπτώση αυτή παρατηρούν ότι τα παιδιά τους, εκτός απο την θορυβώδη αναπνοή, στριφογυρίζουν στο κρεβάτι ή ξυπνούν πολλές φορές κατά τη διάρκεια του ύπνου. Έτσι οι μικροί ασθενείς λόγω της μειωμένης οξυγόνωσης του εγκεφάλου έχουν κακή ποιότητα ύπνου. Φυσικά θα πρέπει να θυμίσουμε οτι η αναπνοή από το στόμα έχει ως συνέπεια και την αλλαγή της ανατομίας του προσώπου (αδενοειδές προσωπείο), προβολή της κάτω γνάθου και μη φυσιολογική ανάπτυξη των δοντιών. Οι διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο όμως οδηγούν σε συμπτώματα και κατά τη διάρκεια της ημέρας όπως είναι η διαταραχή συμπεριφοράς, η υπερδραστηριότητα και η υπνηλία. Συχνά αναφέρονται και συνοδά προβλήματα όπως η ενούρηση, καθυστέρηση στην ανάπτυξη, και φτωχή απόδοση στο σχολείο. Θα πρέπει να τονίσουμε ότι σε παιδιά με κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες ακόμη και το μικρό μέγεθος των αμυγδαλών μπορεί να προκαλεί σημαντική απόφραξη. Ο έλεγχος αυτών των παιδιών θα πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτικά από ειδικό. Στις περιπτώσεις αυτές για τη διάγνωση αρκεί η κλινική εξέταση και η συμπτωματολογία, που είναι συνήθως αποδεικτικές της διαταραχής και δεν είναι απαραίτητη η δοκιμασία ύπνου, όπως ισχύει με τους ενήλικες.
Οι λοιμώξεις των αμυγδαλών με ή χωρίς θετική καλλιέργεια για στρεπτόκοκκο, αποτελούν τη δεύτερη συχνότερη ένδειξη για αμυγδαλεκτομή. Τα επεισόδια αυτά θα πρέπει να είναι 7 σε ένα χρόνο, 5 επεισόδια ανά έτος τα τελευταία δύο χρόνια ή 3 επεισόδια ανά έτος τα τελευταία τρία χρόνια. Στα επεισόδια αυτά πρέπει να καταγράφεται πυρετός >38.5, τραχηλική λεμφαδενίτιδα, επίχρισμα αμυγδαλών με ή χωρίς θετική καλλιέργεια. Επομένως, τα παιδιά με αυτό τον αριθμό των λοιμώξεων έχουν σημαντικό αριθμό απουσιών από το σχολείο, λαμβάνουν μεγάλο αριθμό αντιβιωτικών και γενικά η ποιότητα της ζωής τους είναι χαμηλότερη από των υπολοίπων παιδιών, με αποτέλεσμα να θεωρείται ότι η αμυγδαλεκτομή θα λειτουργήσει προς όφελος τους.
Επίσης θα πρέπει να τονιστεί η ευεργετική δράση της αμυγδαλεκτομής σε παιδιά με σύνδρομο PFAPA, παρά το γεγονός ότι αυτή τη στιγμή δεν υπάρχουν μελέτες που να υποστηρίζουν με βεβαιότητα την θεραπευτική αυτή αγωγή. Εδώ να σημειώσουμε οτι δεν έχει καταγραφεί αντίστοιχη βελτίωση σε παιδιά με PANDAS.
Άλλες ενδείξεις αμυγδαλεκτομής είναι η κακοσμία του στόματος, η χρόνια αμυγδαλίτιδα, η αιμορραγία και η ασυμμετρία στο μέγεθος των αμυγδαλών, οπότε υπάρχει υποψία κακοήθειας. Το περιαμυγδαλικό απόστημα δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για χειρουργείο ειδικά όταν πρόκειται για ένα επεισόδιο.

Τι συμβαίνει μετά την επέμβαση;

Συχνά όταν μιλάμε για αμυγδαλεκτομή το μεγάλο άγχος των γονιών είναι οι συνέπειες που θα έχει η επέμβαση στην ανοσολογική άμυνα των παιδιών. Η Αμερικάνικη Ακαδημία Ωτορινολαρυγγολογίας – Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου, τονίζει ότι μετά από πολυάριθμες μελέτες που έχουν γίνει η αμυγδαλεκτομή μπορεί να δημιουργήσει κάποια πρόσκαιρη αλλαγή, χωρίς να οδηγεί στη μείωση της ανοσολογικής αμυντικής ικανότητας του παιδιού. Μάλιστα οταν υπάρχει πρόβλημα λοιμώξεων η επέμβαση βελτιώνει την ανοσολογική αντίδραση.
Η Αμερικάνικη Ακαδημία Ωτορινολαρυγγολογίας – Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου προχωρά και σε συμπεράσματα και συστάσεις όσον αφορά το χειρουργείο.
Συμπερασματικά συνιστάται μία δόση κορτιζόνης κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, ενώ η περιεγχειρητική αντιβίωση φαίνεται οτι δεν έχει κανένα αποτέλεσμα. Αντίθετα, πολύτιμη είναι η χρήση αναλγητικών ακόμα και η χρήση των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών που φαίνεται οτι δεν αυξάνουν τα επεισόδια αιμορραγιών.

Ποιες τεχνικές υπάρχουν;

Συχνά οι γονείς ρωτούν με ποια τεχνική θα γίνει το χειρουργείο.
Υπάρχουν πολλές διαφορετικές τεχνικές για την αμυγδαλεκτομή, όπως είναι το laser, cold steel, coblator, διαθερμία.
Ολες αυτές οι τεχνικές έχουν ως στόχο την μείωση των δύο βασικών επιπλοκών: 1. του πόνου και 2. της αιμορραγίας.

Η Ακαδημία συγκρίνει τις διάφορες τεχνικές μεταξύ τους. Οι συνηθισμένες επιπλοκές εμφανίζονται σε όλες τις τεχνικές αλλά ίσως είναι μειωμένες όταν γίνεται με cold steel. Ωστόσο, η τεχνική αυτή, που έχει και το μικρότερο κόστος, έχει μακρύτερο χρόνο αναισθησίας και μεγαλύτερη απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια του χειρουργείου σε αντίθεση με τις υπόλοιπες. Η τελική επιλογή γίνεται με βάση και την εμπειρία του χειρουργού.
Από τις συνηθισμένες επιπλοκές ο πόνος που μπορεί να φτάσει σε αφυδάτωση λόγω μειωμένης πρόσληψης υγρών καταπολεμάται με συστηματική χρήση αναλγητικών.

Ποιες επιπλοκές μπορεί να υπάρξουν; 

Η αιμορραγία είναι η επιπλοκή που τρομάζει περισσότερο τους γονείς και μπορεί να συμβεί σε ένα ποσοστό 2-3%. Διακρίνεται σε πρωτοπαθή που εμφανίζεται τη ημέρα του χειρουργείου και σε δευτεροπαθή η οποία μπορεί να εμφανιστεί και μία εβδομάδα μετά το χειρουργειο και οφείλεται στην πτώση των εσχαρών. Μπορεί να είναι αμελητέα ή να είναι σημαντική και να απαιτηθεί ο ασθενής να οδηγηθεί στο χειρουργείο.
Σε κάθε περίπτωση οι γονείς θα πρέπει να είναι ενήμεροι για τις τυχόν επιπλοκές του χειρουργείου, ωστόσο η αμυγδαλεκτομή θεωρείται επέμβαση ρουτίνας και είναι εξαιρετικά ασφαλής επέμβαση με ευεργετικά αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής των ασθενών.